Заявка на лечение

Дорогой пациент, заполните нижеприведенные бланки: заявка на лечение, или назначение приема, или запрос экспертной оценки диагноза (в зависимости от того, какую услугу Вы хотели бы получить). Поля, помеченные красной звездочкой, являются обязательными для заполнения. Чем больше информации Вы предоставите о Вашем заболевании и сегодняшнем состоянии, тем быстрее компания IDG Group сможет организовать Ваше лечение.

После получения заявки сотрудник компании IDG Group в кратчайший срок свяжется с Вами для того, чтобы обсудить детали Вашего приезда на лечение в США или экспертной оценки диагноза.

Защита от спама
Image CAPTCHA
Введите показанные на картинке символы.